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新型コロナウイルス感染防止について

新型コロナウイルス感染防止のため、健康および、行動状況を確認させていただきます。
以下の問いにお答え下さい。

①2週間以内に体調不良(発熱、息切れ、だるさ、咳 等)はありましたか?
  

②海外旅行、国内での移動はありましたか?
  

③2週間以内にコロナウイルス感染者や、濃厚接触者との接触歴はありますか?

個人情報保護に関する基本方針について

※当院の個人情報保護に関する基本方針については、こちらからご確認をお願いします。

当院における個人情報の利用目的については、以下の内容をよくお読み頂き、ご了承の上、お問合せ ・ お申込みをいただきますよう、お願いいたします。

個人情報保護に関する基本方針についてご確認いただき「同意する」にチェックのうえご送信ください。